Borsa di Studio “Francesco Gieda”

Nome*

Cognome*

Data di Nascita* (in formato GG-MM-AAAA)

Luogo di Nascita*

Provincia di Nascita*

Cittadinanza*

Codice Fiscale*

Indirizzo di Residenza*

Città di Residenza*

Provincia di Residenza*

Indirizzo (Compilare se l'indirizzo eletto per il concorso differisce da quello di residenza)

Città (Compilare se la Città eletta per il concorso differisce da quello di residenza)

Provincia (Compilare se la Provinciale eletta per il concorso differisce da quello di residenza)

Titolo di Studio*

Data Conseguimento Titolo di Studio* (in formato GG-MM-AAAA)

Votazione Titolo di Studio*

E-mail*

Telefono*

Dichiaro di non usufruire attualmente di altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite e di essere disposto, nel caso risultasse vincitore, a rinunciare ad altre borse di studio eventualmente in godimento a quella data*

SINO

Nel caso di dipendenti di struttura pubblica o enti privati, dichiaro di essere autorizzato nelle varie forme contrattualmente previste, all’intera fruizione del master per il quale il presente bando è pubblicato*

SINO

Dichiaro l'’inesistenza di cause ostative derivanti da condanne penali o da altre cause previste dalla vigente legislazione*

SINO

Dichiaro di accettare il vincolo di permanenza lavorativa nella regione Sicilia, di almeno tre anni successivi al completamento dell’iter formativo finanziato*

SINO

Dichiaro di accettare il vincolo di svolgimento delle ore di tirocinio previste dal master, per almeno un mese, presso il servizio disfagia dell’Ospedale Bambin Gesù sede di Palidoro coordinato dalla Dottoressa Cerchiari*

SINO

Dichiaro di non frequentare in contemporanea alcun altro tipo di master o corso post laurea o di specializzazione*

SINO

Dichiaro di impegnarsi alla restituzione dell’intero importo erogato con la presente borsa di studio in caso di mancata o non completa partecipazione al master finanziato, a meno di comprovate problematiche sanitarie proprie o di parenti entro il primo grado*

SINO

Dichiaro di comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito indicato nella domanda di partecipazione*

SINO

Di essere a conoscenza di tutte le prescrizioni contenute nel presente bando*

SINO

Copia Documento di Identità* (in formato PDF, max 512kb)

Copia Certificato di Residenza Storico* (in formato PDF, max 512kb)

Copia Certificato aziendale di autorizzazione alla fruizione completa del master* (in formato PDF, max 512kb)

Copia Diploma di Laurea* (in formato PDF, max 512kb)

Curriculum vitae* (in formato PDF, max 512kb)

Domanda di Concorso* (in formato PDF, max 512kb)

Elencare eventuali pubblicazioni o attività lavorativa svolta presso entità pubblici o privati o altri titoli affini al bando

Copia di eventuali lavori pubblicati o attestati di attività lavorativa svolta presso enti pubblici o aziende private (in formato PDF, max 512kb)

Ho letto ed accetto i termini di privacy qui riportati(**):

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